高血圧のアドヒアランスが1年以内に50％を下回る

出典 米国心臓協会

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要旨

世界的な高血圧の流行はほとんどコントロールされておらず、高血圧は依然として世界の非感染性疾患による死亡の主要な原因となっている。薬物療法を開始しない、処方されたとおりに薬を服用しない、長期にわたって治療を継続しないなど、服薬アドヒアランスが不十分であることは、高血圧における血圧コントロール不良の一因であることがよく知られている。ノン・アドヒアランスには、人口統計学的要因、社会経済的要因、内科的・行動学的合併症、治療関連要因、医療チームやシステム関連要因、患者要因など、いくつかの要因が関連しています。ノンアドヒアランスの要因のカテゴリーを理解することは、ノンアドヒアランスを管理する上で有用です。主要な心血管系の有害転帰のリスクが高い患者では、電子的および生化学的モニタリングが、ノン・アドヒアランスの検出とアドヒアランスの改善に有用です。より正確なアドヒアランスの測定が利用しやすくなり、価格も手頃になれば、エビデンスに基づいた薬物療法がもたらす実証された恩恵をさらに享受できるようになります。新しい降圧薬がない以上、医療従事者は今ある薬をいかにうまく使うかに注意を向けることが重要です。これが、最近のガイドラインが、高血圧管理における主要な問題として、服薬アドヒアランスに取り組む重要な必要性を強調している理由です。

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血圧（BP、mmHg）≧収縮期1.4または拡張期90または降圧治療と定義される高血圧の世界的負担は、2000暦年の成人9億1,800万人から2025年には15億6,000万人に増加すると予測された。1高血圧の負担増加の予測は、高血圧有病率が26.4％から29.2％に増加することと、世界人口の増加を反映している。2010年には、高血圧の世界的有病率は31.1％で、13億9,000万人が罹患していると推定された。2世界的な高血圧有病率の大幅な増加は、中低所得国における有病率の急上昇によるところが大きい。2010年には、高血圧の成人は高所得国に3億4,900万人、低中所得国に10億4,000万人いた。高血圧有病率は中低所得国よりも高所得国の方が低かったが、認知度、治療、コントロールは中低所得国の方が大幅に低かった（表1）。治療を受けている高血圧成人のうち、高所得国ではおよそ2分の1がコントロールされていたのに対し、低中所得国では4分の1であった。

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臨床的に妥当な血圧値を仮定すると、治療を受けている患者の高血圧コントロールには2つの大きな要因がある。本総説では、BPコントロールにおける重要な変数として、患者のアドヒアランスに焦点を当てる。時代を超越した真理を持つ洞察に満ちた記述として、"薬を飲まない患者に薬は効かない "がある。3そして "現在達成可能なレベルのアドヒアランスでは、薬物療法の恩恵をフルに享受することはできない"。4

高血圧に対する薬物療法を開始してから1年後のアドヒアランスは、通常50％以下と報告されている。5,6治療された患者のうちコントロールされている患者の割合は、歴史的には20％から50％である（表1）、2,7は、処方された薬物療法の有効性と治療のアドヒアランスの両方を反映しています。アドヒアランスの代用としてコントロールされている治療患者の割合を用いると、最近のデータでは、少なくともいくつかの国ではアドヒアランスが向上していることが示唆されます。例えば米国では、2007年から2008年にかけて、治療患者の70％以上が140/90以下にコントロールされています、8ドイツでは2008年から2011年にかけて達成されたレベルです。9カナダでは、2013年に治療患者の85％がコントロールされている。10

カナダにおける高血圧コントロールは、多くの臨床試験に匹敵するが、通常、薬物乱用やアルコール乱用、認知症などの併存疾患を有する患者は除外されており、アドヒアランスやコントロールに悪影響を及ぼす要因となっている。11臨床試験においては、治療プロトコールは厳格であり、臨床訪問は比較的頻繁に行われ、医師と患者はプロトコールの目標を達成することに意欲的である。従って、服薬アドヒアランスの評価に錠剤数が用いられた192の試験のレビューでは、服薬アドヒアランスは93%でした。12しかし、より最近のデータでは、臨床試験においてさえ、非服薬アドヒアランスが参加者のかなりの割合に影響することが示唆されています。13一貫したアドヒアランスは、持続的な血圧コントロールの鍵であり、ひいては臨床転帰に影響します。例えば、INVEST（International Verapamil SR-Trandolapril試験）では、血圧が高くない状態で臨床を受診した回数が多いほど、臨床転帰の発生率が低くなっています14。14

米国では、高血圧コントロールの長期にわたる大幅な改善と同時に、患者一人当たりに処方される降圧薬の数も増加している。15米国では、コントロールされていない高血圧患者のうち、ステージ2（収縮期血圧160以上、拡張期血圧100以上）の患者の割合が減少している、16これは、目標血圧に達していない一部の患者においてアドヒアランスが改善したことを示唆していますが、血圧測定方法の改善による影響も否定できません。これらの観察結果は、服薬アドヒアランスが時間とともに向上していること、および服薬アドヒアランスに関する先行研究が現在ではあまり有効でない可能性を示唆しています。しかし、コントロール率が最も高い国でさえ、成人のかなりの割合が依然としてコントロールされていない。さらに懸念されるのは、中低所得国において、高血圧がコントロールされていない成人の数が多く、治療を受けている成人のうち目標血圧値に達している人の割合が相対的に低い状態が続いていることである（表1）。2実際、治療を受けても目標値に達しない高血圧患者の生存率は、治療を受けていない高血圧患者の生存率とほぼ同じである。17

コントロール不能な高血圧の主な原因であるアドヒアランスの不適切さが及ぼす影響については、後に詳しく述べる。2015年の世界的な死亡者数は約5,640万人であった。世界の死亡の約70％は高血圧を含む非感染性疾患に起因し、その75％は低中所得国で発生している（非感染性疾患死亡率および罹患率）。Global Health Observatoryデータ ：http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/（2018年8月16日アクセス）。心血管疾患は非感染性疾患による死亡の45％を占め、コントロールされていない高血圧が主要な危険因子であった。

本総説では、成人の高血圧患者に焦点を当て、(1)アドヒアランス不良と持続性の定義、(2)治療抵抗性高血圧患者を含む治療中の高血圧患者におけるアドヒアランス不良の検出方法とその有病率の検討、(3)その一因と関連因子の特定、(4)アドヒアランス不良の健康的・経済的影響、(5)アドヒアランス改善のための実践的ガイダンスを提供する。

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不完全アドヒアランスの定義

2003年に世界保健機関（WHO）がアドヒアランスの最初の公式定義を発表するまでは、コンプライアンスやアドヒアランスの定義は文献に数多く見られます。7,18それまでの定義とは異なり、アドヒアランスは薬物療法に限定されず、食事やライフスタイルの変更など、疾病管理のあらゆる側面を含むものでした。従って、アドヒアランスとは、服薬、食事療法、生活習慣の改善といった人の行動が、医療提供者の同意した推奨とどの程度一致しているかということと定義されました。2009年、アドヒアランスに関するコンセンサス・ミーティングが開催され、様々な専門分野の80人が集まりましたが、全員が患者の薬物治療に携わっていました。このコンセンサス会議の結果、2012年に新しい分類法が発表されました。19この出版物では、著者らは、服薬アドヒアランスやアドヒアランスの管理といったプロセスと、これらのプロセスを研究する学問分野、すなわちアドヒアランス関連科学を区別しています。このコンセンサスによると、服薬アドヒアランスは3つの主要な要素、すなわち開始、実施、中止によって特徴づけられるプロセスです。服薬開始とは、処方から最初の服用までのことです。臨床試験では、4％から5％の患者が、試験への登録を受け入れたにもかかわらず、治療を開始しない。5臨床の現場では、高血圧の治療を受けている患者だけでなく、糖尿病や脂質異常症の治療を受けている患者でも20％という数字が出ており、非開始はもっと頻繁に起こっているようである。20しかし、この現象は国や薬へのアクセスによってかなり異なる。

投与レジメンの実施とは、患者の実際の投与が処方された投与レジメンとどの程度一致しているかということです。服薬アドヒアランスのこの要素は、完全な服用履歴を提供する方法を用いて評価するのが最善であり、したがって薬剤摂取量の日々の変動に取り組むことになります。19アドヒアランスが不十分な場合、典型的なのは、時折の忘れ物や怠慢の結果、治療が中断される期間が多かれ少なかれ長期化することです。後者は意図的な場合もあれば非意図的な場合もあるが、ほとんどの場合、患者が服薬を省略する明確な意図はない。服薬履歴があれば、さらに実施状況のパラメータを定義し、定量化することができる。これには、処方された薬剤を服用した割合、服用回数が正しい日の割合（服薬アドヒアランス）、服用間隔を守って時間通りに服用した割合（タイミングアドヒアランス）、患者が一時的に服薬を中止した間隔としての休薬回数などが含まれます。しかし、服薬アドヒアランスを定量的に定義することはできません。実際、良好な服薬アドヒアランスを定義するために、80%という任意のカットオフ値が文献で頻繁に用いられていますが、このカットオフ値が適切であるという証拠はほとんどありません。21実際、80%のアドヒアランスは、 図1に示すように様々な方法で達成され、これらの異なるプロファイルは、臨床的影響という点で異なる結果をもたらす可能性があります。この文脈では、処方された薬剤の薬理学的プロファイル、特に作用時間が、服用忘れが血圧コントロールに及ぼす影響の主要な決定要因である。22さらに、例えば軽症の高血圧患者と重症の抵抗性高血圧患者では、飲み忘れの臨床的影響が異なる可能性がある。

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最後に、中止は治療の終了を意味し、次に服用すべき用量が省略され、その後治療が中断される。このパラメータにより、投与開始から中止直前の最終投与までの期間である持続性を定義することができる。非持続性は、高血圧症におけるアドヒアランス不良の最も一般的な原因の一つであり、1年時点で50％の患者が治療を中断している。5特に新しく治療を受けた高血圧患者に多くみられる、23,24また、治療中止のリスクは40歳未満の患者で高いようである。25高血圧治療に処方される薬物クラスの選択も、基本的には副作用プロファイルに起因するアドヒアランスと持続性に影響を及ぼす、23,26,27投与頻度は、薬物クラスそのものと同じくらい重要な役割を果たすかもしれない。28患者が長期間薬物療法を受けていないため、持続性の欠如がBPコントロールに大きな影響を与えることは明らかである。

近年、薬局や医療データを含む大規模なコンピュータ化された健康管理データベースの利用がますます一般的になりつつあり、医学的エビデンスの新たな情報源となっている。29,30これらのデータベースは、薬剤処方だけでなく、大規模な患者群における利用パターンや薬剤の持続性を評価することができる。これらのデータベースは、正確な服用履歴を提供するものではないが、定義された期間における薬剤の処方、開始、補充に関する情報を提供し、薬剤の持続性を計算することができる。25,31時には、これらのデータは死亡や心血管系イベントのようなイベントの発生とも相関させることができる。この方法を用いると、一般的に計算される主なパラメータは、処方箋がカバーする日数の割合である。32または、定義された期間の総日数に対する薬剤の総供給日数の比率として定義される薬剤保有率である。また、新規処方薬ギャップを計算することも可能である。これは、処方日を起点とし、投薬開始までの期間を含む指標であるが、薬剤保有率の場合はこの限りではない。33

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不適切な服薬アドヒアランス：寄与因子と関連因子

WHOの2003年報告書「長期治療へのアドヒアランス」：Evidence for Action、18アドヒアランスを促進するための介入には、これらの障壁をターゲットとするいくつかの要素が必要であり、医療従事者はすべての潜在的障壁を評価する体系的なプロセスに従わなければならない。過去15年間にアドヒアランスに関する文献は進歩しましたが、2003年の報告書にあるアドヒアランスの5つの次元は依然として有用です（表2）。これらの5つの次元を概念的に理解することは、降圧治療による健康上の利益をより多く実現するために、効果的で多成分からなる介入策を立案、実施、改良する前段階として、アドヒアランスが不十分である要因のより包括的な評価に役立ちます。

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社会人口統計学的、経済的、環境的要因

このグループにはいくつかの要因があり、その多くが 表2に示されているように、アドヒアランスが最適でないことと関連している。6,7,11,34しかし、年齢、収入、人種・民族といったこれらの因子のすべてが、すべての研究で一貫してアドヒアランスと関連しているわけではありません。アドヒアランスの臨床的に有用な予測因子を、アドヒアランスのある患者群とない患者群で有意差のあるいくつかの社会人口統計学的変数と臨床的変数を組み合わせて導き出そうという試みがなされてきました。しかし、これらの変数を組み合わせて作成された複合スコアは、たとえ予測モデルが作成された患者であっても、臨床的に有用な識別を提供しない可能性があります。35より効果的な戦略は、多くの患者がアドヒアランスを保っているにもかかわらず、このカテゴリーに障害を持つ全ての患者に解決策を提供するようなシステムを設計するのではなく、信頼性の高い方法を用いて特定の患者のアドヒアランスが最適でないことを検出し、次にこの次元の特定の要因を特定することかもしれません。この声明は、様々な社会人口統計学的、経済的、環境的な障壁を経験する個人が直面するアドヒアランスに対する非常に現実的な課題を最小化することを意図しているのではなく、むしろ障壁にもかかわらず、多くの個人がアドヒアランスを維持していることを示すものです。

保険に加入していない成人と保険に加入している成人の高血圧コントロールの経時的変化は、一般に認められている3つのアドヒアランス予測因子による転帰予測が限定的であることを示す間接的な一例である。米国の公的保険加入者と民間保険加入者の成人の1988年から2010年までの血圧コントロールはほとんど同じであった、36この期間には、コントロールの絶対的改善率が約22％であった。しかし、公的保険加入者は民間保険加入者よりも人種的少数民族の割合が高く、低所得、低学歴であり、しばしばアドヒアランス不良の予測因子として挙げられる3因子であった。

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医療チーム／医療システム

患者と臨床医の関係の質、臨床医のコミュニケーションスタイル、治療方針の決定における患者中心主義はすべてアドヒアランスに影響します。6,7,11,34,37,38信頼はほとんどの人間関係において重要な通貨であり、これは特に医療に当てはまる。患者は、臨床医が有能であり、患者の最善の利益を最優先して管理上の決定を下しているという信頼を持たなければならない。弁護士から反対尋問を受ける証人のような直線的で戦略的な尋問スタイルよりも、協調的なコミュニケーションスタイルや循環的で反射的な質問を含むコミュニケーションの方が効果的である。このように、『薬を飲みましたか』や『なぜ減塩食をしないのですか』という質問は、『薬が高すぎるとか、不快な副作用があるとか、何か問題がありますか』や『減塩食はあなたにどのような影響を与えますか』や『減塩食で困っていることは何ですか』という質問よりも効果的ではない。

服用する薬の決定に参加する患者は、決定に参加しない患者よりも服薬アドヒアランスが高い。39人種的・民族的マイノリティは、白人成人よりも治療方針の決定に関与する頻度が低く、これが前者のアドヒアランス低下の一因となっている可能性があります。40チーム医療や患者中心のメディカルホームが機能していると、それらがない場合よりもアドヒアランスやリスク因子のコントロールが良好になります。41,42不適切なコミュニケーションに加え、過重労働で燃え尽きた臨床医は、患者のアドヒアランスに悪影響を及ぼす可能性があります。効果的なチーム医療体制では、一般的に臨床医やスタッフはより幸せで生産性が高く、臨床医の燃え尽きも減少します。42多くの場合、臨床医やスタッフは、予約や処方箋の補充を怠ったり、ほとんど常に有効な薬剤や薬剤の組み合わせに対する治療反応が悪かったりするなど、アドヒアランスの悪化につながる重要な手がかりを認識できません。43

臨床医、スタッフ、管理部門が、一日をやり過ごし、すべての文書化と請求要件を完了するために、すべての時間とエネルギーを費やしているような、適応的予備力のない診療環境では、患者ケア、アドヒアランス、アウトカムを改善するための建設的な変化を実施することはできません。44質の高いケアが評価され、質の向上を支援するための時間、リソース、レポートが利用できる適応的な余裕のある診療環境は、患者のエンゲージメント、アドヒアランス、アウトカムを向上させる立場にあります。

治療や薬へのアクセスや費用は、臨床転帰やアドヒアランスにおいて明らかに重要である。6,7,11,18,34,45米国の無保険成人は、1988年から2010年の間に高血圧コントロールに有意な改善はみられなかったが、人口統計学的に類似した公的（政府）健康保険加入群は、より裕福で高学歴の民間健康保険加入群とほぼ同じコントロールであった。36前述のように、両保険加入群とも、この期間中に高血圧コントロールの絶対値が約22％改善したのに対し、保険未加入の成人では全く改善しなかったのとは対照的である。さらに、米国では標準的であった、主に診療量と臨床文書化に対する医療費支払いは、患者のアドヒアランスと主要な臨床転帰を支える障害となっている。例えば、1970年代の研究では、変数の文書化に費やされた時間の一部を患者の教育とサポートに振り向けることで、降圧薬のアドヒアランスとBPコントロールが改善したことが示されている。45

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治療関連因子／介入

複数の薬剤が組み合わされた複雑なレジメン、特に1日に何度も服用するようなレジメンは、アドヒアランスの障害として長い間認識されてきました。6,7,11,18あるいは、1日1回1錠の組み合わせで実施できる、より少ない薬剤、特により少ない錠剤は、一貫してアドヒアランスと高血圧コントロールの改善と関連している。45,46治療目標により早く到達し、投薬レジメンの調整回数が少なく、副作用がないか限定的である患者は、コントロールまでの期間が長く、投薬レジメンを何度も変更し、副作用を経験することが多い患者よりも、アドヒアランスが高い。6,7,11,18高血圧のような長期にわたる慢性疾患は、月日や年数の経過とともに、治療継続性が徐々に低下することが多い。47,48

単剤の組み合わせに加え、臨床医は1回の処方でより多くの錠剤を処方し、再処方の頻度を減らすことで、服薬アドヒアランスをさらに向上させることができます。49,50さらに、高血圧患者は、高血圧をコントロールするために複数の薬剤を必要とすることが多く、また他の慢性疾患により追加の薬剤を必要とすることも多い。複数の薬剤を同時に入手できるようにリフィルをまとめることで、アドヒアランスを向上させることができます。51

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病態関連因子／介入

成人の高血圧患者、特に加齢に伴い、複数の慢性疾患やポリファーマシーを持つことが多く、服薬アドヒアランスに悪影響を及ぼす可能性があります。大うつ病やその他の精神病は、薬物乱用やアルコール乱用、認知症と同様に服薬アドヒアランスに悪影響を及ぼす可能性があります。52,53興味深いことに、高齢患者における記憶の変化は、服薬アドヒアランスを低下させるだけでなく、過剰アドヒアランスを引き起こす可能性があります。54当然のことながら、大きな障害や生活の質の低下は服薬アドヒアランスに悪影響を及ぼすことが報告されています、55特に薬物療法が障害を軽減したり、QOLを高めたりしない場合です。関連して、重度の慢性症状は、慢性無症候性疾患と似ている、56は服薬アドヒアランスに悪影響を及ぼす可能性があります。

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患者関連因子／介入

2003年のWHOのアドヒアランスに関する報告書でも指摘されているように、アドヒアランスを理解し改善しようとする努力の主な焦点は、患者に関連した要因であることが多く、そのためにアドヒアランスの他の側面が果たす重要な役割への関心が薄れてしまうことがあります。18ほとんどの介入が患者関連因子を中心に行われ、アドヒアランスを改善することができますが、アドヒアランスの他の側面を考慮しないことは、一般的にアドヒアランスと関連する臨床転帰の最適な改善をもたらさないことにつながります。このような他の次元の重要性を強調するために、2003年のWHO報告書と今回のレビューでは、重要な患者関連因子を最後に紹介しました。

診断を受け入れない患者もいますが、これは明らかにアドヒアランスの大きな障害です。診断を否定するわけではありませんが、他の患者は、冠動脈性心疾患、慢性心不全、脳卒中、認知症などの有症状で生命を脅かす状態を含め、現在無症状の疾患が将来の健康リスクに深刻な影響を及ぼす可能性があることを認識できないかもしれません。処方薬が高血圧のコントロールに効果がない、あるいは大きな副作用をもたらす可能性が高いと患者が認識している場合、アドヒアランスに悪影響を及ぼす可能性が高い。高血圧とその結果に関する知識不足は、論理的にはアドヒアランスの低下につながります。しかし、教育のみに基づくアドヒアランス介入は、しばしば最適な結果をもたらさない、6,7,11,18,34,57教育が多方面からの介入を成功させる要素であることはよくありますが。アドヒアランスに悪影響を及ぼす誤解の一例として、高血圧という言葉がある。58実際、このような高血圧の認識を持つ患者は、降圧薬を服用する可能性が低くなります。

この結論は、アドヒアランスを向上させる多方式介入はしばしばこの障壁に対処しているという証拠によって裏付けられている。1-5自己効力感の低さ、すなわち効果的な自己管理ができるという自信のなさも、アドヒアランスの障壁として頻繁に報告されているものです。6,7,11,18,34,59

伝統医学や西洋医学の代替医療を利用する患者は、処方された薬を守る可能性が低い。60,61代替療法を好む傾向は、米国では白人よりも黒人に多く、黒人のアドヒアランス低下の一因となっている可能性がある。62

あまり評価されておらず、調査もされていないのが、将来の割引の問題である。将来を割り引く割合が高い人は、慢性疾患の治療薬の服用を含む予防的な健康行動をとる傾向が低いようであるが、さらなる研究が必要である。62-64言い換えれば、高血圧が重篤な疾患であり、治療が有効であることを理解していても、その結果が例えば5年以上先の将来のことであり、現在では価値がないと患者が考えている場合には、服薬アドヒアランスを促進するには不十分である可能性がある。

簡単なセクション概要

複数の証拠が、アドヒアランスは複雑で多次元的な変数であることを示しています。WHOの2003年報告書は、アドヒアランスに影響を与える複数の変数をグループ化するための有用な概念モデルを示しています（表2）。18この概念モデルは、アドヒアランスを向上させるための介入策を立案、評価、修正するだけでなく、非アドヒアランスを特定するための効果的なアプローチに役立ちます。

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抵抗性高血圧を中心としたアドヒアランス不良の検出と有病率

薬物療法が症状の抑制ではなく、主に予防的な役割を果たす慢性疾患では、長期にわたる服薬アドヒアランスの維持は特に困難であり、治療中止のリスクは非常に高い。そのため、様々な心血管系治療薬の中で、降圧薬と脂質低下薬の処方が最も非投与率が高い。65さらに，これらの臨床条件では，2年後も治療を継続している患者は約半数にすぎない。23,66興味深いことに、Naderiら67は、一次および二次心血管系予防において50％台という同様の低い数値を発見している。このように，現実の生活では，降圧療法を長期間中断することは，Corraoらによって示されているように極めて一般的である。23がロンバルディアのデータベースを解析している。

服薬アドヒアランスの低さは、調査、メタアナリシス、臨床診療ガイドラインにおいて、コントロール不能な高血圧の主な要因として認識されていますが、服薬アドヒアランスの低さを発見することは、すべての医師や医療パートナーにとって依然として大きな課題です。実際、現在のところ、臨床現場における服薬アドヒアランスを評価するための、簡単で安価な信頼できる方法はありません。 表3に示されているように、単純な方法は比較的信頼性に欠ける傾向があり、最良の情報を提供する方法は高価で、インフラの面でも厳しい傾向があります。服薬アドヒアランスを評価する理想的な方法は、患者や臨床試験スタッフがデータを検閲したり、その他の方法で操作したりすることが困難、あるいは不可能な方法で、信頼性の高い服用履歴データの収集、保存、分析、伝達を行うことです。21現在のところ、利用可能なシステムの中でこれらの基準をすべて満たすものはありません。

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降圧薬の服薬アドヒアランスが不十分な場合の健康への影響と経済的影響

降圧薬の服薬アドヒアランスが不十分であれば、その悪影響は数倍にもなり（表4）、経済的な悪影響も大きくなる可能性がある。

この表は有害転帰のカテゴリーを分割しているように受け取られるかもしれませんが、効果的な処方薬へのアドヒアランスが不十分であることから生じる、不十分あるいは未治療の高血圧がもたらす広範な影響を認識することは重要です。願わくば、このリストが、アドヒアランスを最適化するために統合的なアプローチが必要とされる中、臨床医やその患者、また医療費支払者や政策立案者の視点から、アドヒアランスの価値を高める一助となれば幸いです。ただし注意点があります。 表4の項目を増幅する前に、アドヒアランス違反の悪影響を過大評価する可能性を認識することが重要です。エビデンスによると、アドヒアランスの高い患者と低い患者では、血圧の低下や高血圧のコントロールにとどまらず、有害な転帰のばらつきのかなりの割合を占めることが示唆されています。7,144-146例えば、服薬アドヒアランスの高い患者は、一般的に予防的な健康対策に対してより積極的な姿勢を持っているようであり、これは複数の転帰に好影響を与える可能性がある。7,144

不十分なアドヒアランスがもたらす健康への影響

文献には、アドヒアランスが不十分であることが臨床的にもたらす様々な悪影響が記されている。その悪影響にはコントロール不能な高血圧や高血圧クリーゼが含まれる。服薬アドヒアランスが十分でないことは、血管硬化、左室肥大（LVH）、微量アルブミン尿など、心血管イベントのリスク上昇につながる様々な標的臓器の変化とも関連しています。服薬アドヒアランスが不十分であると、死亡率だけでなく、急性冠症候群、脳卒中、一過性脳虚血発作、慢性心不全など、複数の有害な心血管イベントも発生する。

コントロールできない高血圧と重症高血圧への進行

高血圧がコントロールされている患者は、コントロールされていない患者よりも降圧薬物療法を遵守する可能性が高いという考えを支持するエビデンスがある。116,117逆に、降圧薬物療法を継続する患者は、長期的な目標血圧を達成する可能性が高い。118

高血圧クリーゼ

高血圧を対象とした初期のランダム化二重盲検プラセボ対照試験のいくつかは、高血圧を治療することによって、より重篤な高血圧レベルへの進展が抑制されるだけでなく、高血圧の促進や悪性化も抑制されることを示していた。147,148これと同様に、より最近の報告では、服薬アドヒアランスの不良が高血圧クリーゼの発生と関連していることがわかった。119

血管の硬さ

動脈脈波伝播速度で測定した血管硬化が大きいほど、主要な心血管系イベント（複合心筋梗塞、不安定狭心症、心不全、または脳卒中）の最初の発生が臨床的および統計的に有意に増加した。149降圧薬のアドヒアランスの低さは、24時間外来血圧モニタリングから得られた動脈硬化の増加と関連していた。120

左室肥大

Hypertension Detection and Follow-Up Studyにおける5年間の段階的ケア療法期間中，高血圧の黒人成人にも白人成人にも心電図によるLVHの発生はみられなかった。しかし、段階的ケア療法終了後の7年間の追跡では、LVHは特に黒人成人において比較的よくみられた。121著者らは特に、追跡期間中に黒人男性で降圧薬のアドヒアランスが大幅に低下したことを指摘し、その事実がLVH発症の一因となったと見ている。別の報告では、急性脳卒中を発症した患者において、心電図によるLVHは脳卒中前の降圧薬のアドヒアランス不良と有意に関連していた。122

微量アルブミン尿と巨大アルブミン尿

韓国の成人高血圧患者40473人のうち、尿アルブミン/クレアチニン値が30μg/mg以上であったのは2657人で、そのうち300μg/mg以上であったのは499人であった。降圧薬のアドヒアランスの低さは、アルブミン尿の有無と独立して関連していた。123

急性心筋梗塞、脳卒中、慢性心不全を含む心血管イベント

アドヒアランス不良が、コントロールされていない高血圧、高血圧クリーゼ、および心血管疾患のいくつかの危険因子と関連していることから、アドヒアランス不良が主要な心血管有害事象と関連することは予想されます。124-1301,978,919人のユニークな患者を対象としたメタアナリシスや、242,594人の新規治療高血圧患者を対象としたイタリア・ロンバルディア州など、非常に多数の患者を対象とした報告もある。125,126さらに、不十分なアドヒアランスは、心筋梗塞、脳卒中、慢性心不全などの複合心血管病の個々の要素とも関連している。127,128,131

慢性腎臓病

一般に、服薬アドヒアランスが不十分であると、慢性腎臓病の進行が早まる。132さらに、降圧薬の服薬アドヒアランスが不十分であることは、特に末期腎疾患の発症リスクが高いことと独立して関連している。133

認知機能と認知症

認知機能障害と認知症は、高齢患者におけるアドヒアランス不良の原因としてよく認識されている53,54は認知機能障害と認知症が高齢者の服薬アドヒアランスを低下させる原因であることがよく知られています。BPコントロールは認知機能障害や認知症の予防に一役買っているからである、134降圧の服薬アドヒアランスが良好であることが望ましい。認知機能障害や認知症患者の服薬アドヒアランスを向上させることが可能であることを証明した研究はあるが、健康アウトカムの減少に明確な影響を与えたことを証明した研究はない。135

救急部と入院

2005年から2007年の米国全国病院外来医療調査によると、救急外来受診の約13％が服薬不遵守に関連していた。高血圧で救急外来を受診する可能性は、服薬アドヒアランス不良と強く関連していた。136,137さらに、服薬アドヒアランスに関係しない救急外来受診が12.7%であったのに対し、服薬アドヒアランスに関係する救急外来受診の20%は入院に至っています。他の報告でも、降圧薬のアドヒアランスが不十分な成人では、心血管関連イベントによる入院が多いことが確認されています。127,137

生活の質の低下

140/90未満の血圧値まで高血圧をより集中的にコントロールすることは、より集中的な治療またはより低い血圧値に起因する、より重篤な有害事象と関連していた。150,151しかし、他のデータでは、より良好な高血圧コントロールとBP治療に対するより高いアドヒアランスが、より高いQOLと関連していることが示されている。138

障害と労働生産性の低下

虚血性心疾患は、1990年と2016年の米国における障害調整生存年の主な原因であり、脳卒中は1990年では10位、2016年では12位であった。139コントロールされていない高血圧は両疾患の主な原因である。自己申告による降圧薬の服薬アドヒアランスの低さは、より高いレベルの労働障害やプレゼンティーイズム、つまり、出席しているが生産性が低いことと関連している。140

より大きな医療費

米国では、最適でないアドヒアランスが総医療費の最大10％を占めると推定されています。141アドヒアランスと高血圧に関しては、ある大手メーカーの従業員とその扶養家族（65歳未満）の間で、次のような報告がある、142高血圧関連の医療費は、服薬アドヒアランスが80％から100％の人が4871ドル/年と、それより低い4つのグループ（範囲4878ドルから6062ドル/年）より低かった。同様に、アドヒアランスの高い高血圧成人（8386ドル）の総医療費は、他のアドヒアランスの低い4群（8929ドル〜11238ドル）よりも低かった。別の報告では143大手の薬局ベネフィットマネージャーから112757人の高血圧患者のデータを入手した。年間薬剤費は、アドヒアランスが高い患者の方が低い患者より429ドル多かったが、年間医療費は3908ドル低かった。

大規模クレームデータベースの解析によると、高血圧患者の平均年間医療費は、服薬アドヒアランスが80％から100％の患者（7182ドル、n=467 006）の方が、60％から79％の患者（7560ドル、n=96 226）および60％未満の患者（7995ドル、n=62 338）よりも低かった。137アドヒアランスが中等度および低い患者は、アドヒアランスが高い患者よりも、心血管疾患による救急部および病院への入院が多かった。

観察データから導かれたモデルでは、理想的なアドヒアランスと現実のアドヒアランスの両方が生存の利点と関連していた。現実のアドヒアランスのコストは、アドヒアランスがない場合と比較して、獲得生命年あたり30,585ドルと推定された。137一般的に、また特に心血管疾患や高血圧治療において、アドヒアランスが不十分であると医療費が高くなることを示唆する報告がいくつかありますが、他のエビデンスでは、獲得した生命年あたりのコストの増加を示しています。

臨床管理／アドヒアランス不良の緩和

一旦アドヒアランス不良が発見されれば、長期的なアドヒアランスの改善と維持のための介入策の実施に焦点を当てるべきです。これには、患者だけでなく、医師、医療システム、そしてサブオプティマル・アドヒアランスですでに一部述べたように、医療療法そのものに関わるいくつかの異なるアプローチを用いることができます：本総説の「アドヒアランスの低下：その要因と関連要因」でも一部取り上げ、 表5に示しました。可能性のある介入は多種多様であるにもかかわらず、1996年から2014年の間に行われたアドヒアランスを改善するための介入に関するメタアナリシスやシステマティックレビューでは、慢性的な健康問題に対する服薬アドヒアランスを改善するための現在の方法は、ほとんどが複雑で、あまり効果がなく、効果も小さいという結論になりがちでした。152-155さらに、アドヒアランスを向上させる上で、あるアプローチが他のアプローチよりも優れていることを示すことは難しく、複数のアプローチを組み合わせることが最良であると思われた。

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