高血圧は寿命を最大12.2年縮める可能性がある

若年成人男性における冠動脈性心疾患、心血管疾患および全死因による25年死亡率と血圧の関係シカゴ心臓協会による産業における検出プロジェクト

三浦克之医学博士; マーサ・L・ダビグラス医学博士; アラン・R・ダイアー医学博士;他劉姜医学博士; ダニエル・B・ガーサイド修士; ジェレマイア・スタムラー医学博士; フィリップ・グリーンランド医学博士

論文情報

Arch Intern Med. 2001;161(12):1501-1508. doi:10.1001/archinte.161.12.1501

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要旨

背景若年成人の血圧と長期死亡率に関するデータは限られている。さらに、スクリーニングや高血圧治療のガイドラインは主に中高年集団の知見に基づいている。本研究では、若年成人男性で測定した血圧と冠動脈性心疾患（CHD）、心血管疾患（CVD）、および全死因による長期死亡率との関係を評価した。

方法Chicago Heart Association Detection Project in Industryのこのコホートには、ベースライン時（1967～1973年）に18～39歳で、降圧薬の投与を受けておらず、CHDまたは糖尿病のない男性10 874人が含まれた。ベースライン血圧と25年間のCHD，CVD，全死因死亡率との関係を評価した。

結果収縮期血圧とCHD死亡率との年齢調整関連は連続的であり、段階的であった。収縮期血圧（15mmHg）および拡張期血圧（10mmHg）が1SD高い場合の多変量調整CHDハザード比（HR）は、それぞれ1.26（95％信頼区間[CI]、1.11-1.44）および1.17（95％CI、1.01-1.35）であった。高血圧の予防、検出、評価、治療に関する国家合同委員会第6次報告書の正常血圧層（死亡率が最も低い）と比較すると、高値正常血圧層とステージ1高血圧層の25年間の死亡絶対リスクはそれぞれ1000人当たり63人と72人、絶対過剰リスクはそれぞれ1000人当たり10人と20人であり、CHD、CVD、全死因死亡の59.8％を占め、平均余命はそれぞれ2.2年と4.1年短縮すると推定された。

結論若年成人男性において、正常値以上の血圧はCHD、CVD、全死因による長期死亡率の上昇と有意に関連していた。若年成人期からの集団的な一次予防，早期発見，高血圧のコントロールが必要である。

1-6）収縮期血圧（SBP）と拡張期血圧（DBP）については、これらの関係は連続的であり、段階的であり、他の危険因子とは無関係であり、一貫性があり、予測的であり、一般的に病因学的に有意であると評価されている。これらの年齢ではSBPの方がDBPよりも強い予測因子であるというデータがある7-10。

一方、若年成人における血圧とCHDやCVDによる死亡率の長期的な観察結果は限られている。男性では50歳以前、女性では60歳以前にCVDの重大なイベントが起こることはまれであるため、平均年齢約30歳で測定された危険因子に関する研究では、十分なイベント数を得るために長期間の追跡調査や大きなサンプルサイズが必要となる。プロスペクティブな集団ベースの研究としては、元大学生を対象としたネステッドケースコントロール研究11-13や生命保険数理データの解析14-16による報告が数少ない。17-19その他のエビデンスとしては、冠動脈危険因子が若年成人の早期アテローム性動脈硬化病変に関係することを示した剖検研究がある。

この報告書はこの件に関する情報を追加したものである。Chicago Heart Association Detection Project in Industry（CHA）研究は、CVD死亡率データを提供する前向き研究としては最大かつ最長のものの一つである。ベースライン時に18〜39歳であった男性約11,000人を平均25年間追跡した。この研究の目的は、(1)高血圧の予防、検出、評価、治療に関する全米合同委員会（JNC-VI）の第6次報告20のSBP、DBP、SBP/DBPのカテゴリーが若年男性のCHD、CVD、全死因による長期死亡率を予測するかどうか、(2)若年男性においてSBPがDBPよりも優れた予測因子であるかどうか、(3)高血圧の若年男性における長期絶対リスク、絶対過剰リスク、余命の障害について、若年男性と中年男性のリスクを比較しながら明らかにすることであった。

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材料と方法

人口

22,23簡単に説明すると、1967年11月から1973年1月にかけて、18歳以上の男女39 573人がスクリーニングを受けた。約75,000人の労働力を擁するシカゴ地域の84の協力企業および団体の全従業員に参加を呼びかけ、志願率は53％であった。

調査方法

スクリーニングは、訓練を受けた標準化された4人のフィールドチーム2チームによって行われた。ベースライン時に収集されたデータには、年齢、性別、民族、学歴、血圧、血清総コレステロール値、喫煙状況、身長、体重、安静時心電図所見、病歴、高血圧や糖尿病を含む慢性疾患の治療状況などが含まれた。訓練されたスタッフが、標準的な水銀血圧計を用い、臥位で1回だけ気軽に血圧測定を行った。血清総コレステロール値の測定には、標準化された高品質の方法が用いられた24。心電図異常のコード付けには、National Cooperative Pooling ProjectおよびHypertension Detection and Follow-up Programの基準が用いられた25。

死亡率エンドポイント

生存状態は1995年まで確認され、平均追跡期間は25年であった。死亡は、1979年以前はダイレクトメール、電話、雇用主との連絡、コホート記録と社会保障庁ファイルとの照合により、1979年以降は調査記録と全米死亡索引記録との照合により決定された。死亡診断書に記載された複数の死因は、訓練を受けた研究スタッフが国際疾病分類第8改訂版（ICD-8）に従ってコード化した26。すべてのコーダーはベースラインデータに対して盲検化されていた。本報告では、基礎死因を使用した。CHDによる死亡率はICD-8コード410.0から414.9、CVDによる死亡率はICD-8コード400.0から445.9と定義された。

除外事項

ベースライン時の年齢が18歳から39歳の男性は11248人であった。このうち374人は以下の理由で除外された：ベースライン時または追跡時のデータが欠落していた（n=114）；ベースライン時の心電図で心筋梗塞が確認された（n=5）；心筋梗塞または他のCHDの既往がある（n=12）；ベースライン時の降圧薬治療（n=125）；糖尿病と診断されたことがある（n=118）。したがって、この報告は10 874人の男性に基づいている。

統計分析

CHD、CVD、全死因死亡について、追跡期間1万人年当たり、男性1,000人当たりの年齢調整死亡率を算出した。死亡率はSBPまたはDBPのカテゴリー別に、JNC-VI20に従って以下の分類で計算した：至適（SBP120mmHg、DBP80mmHg）、至適でない正常（SBP120～129mmHg、DBP85mmHg、またはSBP130mmHg、DBP80～84mmHg）、高値正常（SBP130～139mmHg、DBP90mmHg、またはSBP140mmHg、DBP85～89mmHg）；第1期高血圧（SBP 140～159mmHg、DBP 100mmHg、またはSBP 160mmHg、DBP 90～99mmHg）、第2期高血圧（SBP 160～179mmHg、DBP 110mmHg、またはSBP 180mmHg、DBP 100～109mmHg）、第3期高血圧（SBP 180mmHg、DBP 110mmHg）。率はコホート全体の年齢分布に直接法で年齢調整した。

Cox比例ハザード回帰を用いて、ベースラインBPカテゴリーにおける死亡の多変量調整ハザード比（HR）およびその95％信頼区間（CI）を算出し、BPと死亡率との関係についての多変量調整係数を求めた。HRは、年齢（年）、人種（アフリカ系アメリカ人か否か）、教育（年）、血清総コレステロール値（ミリモル/リットル［ミリグラム/デシリットル］）、喫煙（タバコ/日）、体格指数（BMI）（体重（キログラム）÷身長（メートル）の2乗）、BMI2、心電図異常（なしまたはあり）で調整した。

JNC-VI層別の25年間の1000人当たりの絶対過剰死亡率は、25年間の1000人当たりの年齢調整死亡率から算出した。基準群は正常（至適血圧ではない）層であった。他のJNC-VI層の過剰死亡数は、これらの絶対過剰率とこれらの層の男性数から算出した。各層における全過剰死亡の割合も計算した。

Cox多変量比例ハザード回帰係数を用いて、JNC-VI層と全死因死亡率との関係を調べ、ベースライン血圧が正常な男性と比較して高い男性の平均余命が短くなる年数を推定した。これらの計算の詳細な方法については、他の文献に記載されている23,27。

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結果

ベースライン所見

表1はベースライン変数のデータである。ベースライン時、8.6％が至適血圧（JNC-VI基準）、20.2％が正常血圧（至適血圧ではない）、25.5％が高正常血圧、36.4％が第1期高血圧であった。

ベースラインのsbpとdbpと死亡率

追跡期間中、197人がCHDで、257人がCVDで、759人が全死因で死亡した。

年齢調整死亡率

SBPが高くなると、CHDとCVDによる年齢調整死亡率は連続的かつ顕著に増加した(表2).DBPでは、CHDとCVDによる死亡率はDBPが70〜79mmHgの男性で70mmHg未満の男性より低かった。DBPが70〜79mmHgを超える層では、死亡率は徐々に著明に高くなった。

全死因死亡率については、SBPが120～129mmHg、DBPが70～79mmHgの男性で最も低く、それ以上の層では一般に死亡率が徐々に高くなった。

多変量調整HR

SBPを120～129mmHg、DBPを70～79mmHgとした場合、CHD、CVD、全死亡のHRはSBP、DBPが高くなるにつれて増加した(表2).

DBPが70mmHg未満の男性では、DBPが70～79mmHgの男性と比較して、3つのエンドポイントすべてでHRが非有意に高かった（CHD、CVD、全死亡でそれぞれ1.63、1.32、1.22）。

Cox多変量調整係数

SBPとDBPについては、Cox係数は3つの死亡エンドポイントすべてで統計的に有意であった(表2).CHD死亡については、これらの係数から1SD高いSBP（15.2mmHg）とDBP（10.4mmHg）に対するHRは、SBPで1.26（95％CI、1.11-1.44）、DBPで1.17（95％CI、1.01-1.35）であった。比較として、中年男性（40～59歳）のCHAコホートにおけるこれらの推定値は、SBPで1.23（95％CI、1.15～1.32）、DBPで1.29（95％CI、1.21～1.38）であった（係数0.0108および0.0223；1SD、19.3mmHgおよび11.5mmHg）。

ベースラインSBP/DBP（JNC-VI基準）と長期死亡率

総合所見

年齢調整死亡率と多変量調整HRは、正常層（至適層ではない）で最も低かった(表3).調整後の死亡率とHRは正常血圧以上の層で徐々に増加し、例えば、CHDのHRは正常層と比較して、高値正常層で1.37、高血圧ステージ1、2、3層でそれぞれ1.62、2.51、3.60であった。

至適血圧の男性におけるHR

至適血圧の男性では、CHD、CVD、全死因のリスクは正常血圧の男性よりも比較的高かった（非有意）。表3).至適血圧に関するJNC-VおよびJNC-VIガイドラインで述べられているように、異常に低い血圧値は臨床的評価が必要である20,28。このコホートにおける至適血圧の男性では、45人の死亡（全死因による59人のうち）が心血管系以外の原因によるものであり、その約半数は新生物によるものであった(表4).さらなる解析では、至適血圧の男性におけるCHDとCVDの年齢調整率は正常血圧の男性と同等かそれ以下であった（表5）。表5).特にCHDとCVDの多変量調整HRは表3の値よりも低かった。 表3すなわち、1.08（CHD）、1.06（CVD）、1.24（全死因）であった。DBPが60～64mmHgの男性も除外すると、全死因のHRは1.15（95％CI、0.79-1.68）に減少した（詳細なデータは示されていない）。

絶対過剰リスクと過剰死亡：JNC-VI bp分類別

CVD死亡の絶対的過剰リスクは、高値正常血圧およびステージ1、2、3の高血圧の男性において、25年間で1000人当たりそれぞれ6.3、10.8、33.1、74.1であった(表6).全死因死亡については、25年間の絶対過剰リスクは1000人当たり10.1～107.6人であった。高血圧の男性、すなわち、高値正常血圧とステージ1、2、3の高血圧の男性では、推定余命は正常血圧の男性に比べて、それぞれ2.2年、4.1年、8.4年、12.2年短かった23,27。

各死亡エンドポイントにおいて、全超過死亡-41.6％～45.6％の最も高い割合は、第1期高血圧の大規模層（男性10874人中3963人）であった(表6).全過剰死亡のうち、15.6％から16.9％は高値正常層（2773人）であり、第3期高血圧の小層（161人）よりも多かった。正常高値層と高血圧1期層を合わせると、過剰CVD死亡の58.5％、全死因による過剰死亡の59.4％を占めた。

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コメント

この若年成人有職男性コホートに関する主な知見は以下の通りである。(1)彼らの年齢（平均30歳）でも、至適または正常レベルのSBP/DBPは28.8％（8.6％＋20.2％）に過ぎなかったが、(2)61.9％（25.5％＋36.4％）ではSBP/DBPは高値正常または第1期高血圧であった。これらの所見は、ほとんどの人が青年期から血圧上昇につながる食事やその他の生活習慣による悪影響をほぼ確実に反映している（例えば、コホートの平均は過体重［BMI, 26.0］であった）。(3）若年期に測定された血圧はCHD，CVD，全死因死亡の長期リスクを予測した。中高年と同様1-6、SBP、DBP、SBP/DBP（JNC-VI層）と死亡率との関係は一般に段階的で、強く、独立していた。(4)多変量調整HRはSBPの方がDBPより大きい傾向があり、中年男性のHRと同程度であった。(5)高血圧が正常でステージ1の高血圧を有する2つの大きな層では、平均年齢30歳から55歳までの25年間の死亡の絶対リスクと絶対過剰リスクは、例えば、全死因死亡率が1000人当たり63と72、絶対過剰率が1000人当たり10と20であり、推定余命が2.2年と4.1年短かった。これら2つの層はSBP/DBPが正常値以上であったことに起因する全超過死亡の59.4％を占めた。

若年成人における血圧とCHDまたはCVD総死亡率に関する観察は限られているが、その主な理由は、この問題の解明には、統計的解析に十分なイベント数を得るために、大きなサンプルサイズと長期間の追跡調査が必要であるためである。1960年代にPaffenbargerら11-13は、ペンシルバニア大学およびハーバード大学の大学入学者45,000人（平均年齢19歳）を対象に1921年から1950年まで行ったネステッドケースコントロール研究を報告した。その結果、CHDと脳卒中で死亡した人のうち、入学時の検査でSBP（130mmHg）が高かった人の割合が高いことが示された。しかし、血圧と死亡率の解析は多変量調整されておらず、また、血圧層による詳細な関係は調査されていない。他の長期コホート研究では、若年成人における心血管危険因子をより小規模に調査している。フラミンガム研究の参加者（ベースライン時31〜39歳）の30年追跡データでは、血圧に関する結果は得られていない29。フラミンガムの若年成人に関する14年と18年の追跡報告では、30〜49歳の参加者が組み合わされている7,30。アクチュアリー会（Society of Actuaries）による調査では、15歳から69歳までの約400万人の入所者における入所時の血圧値と全死因死亡率に関する詳細な知見が得られている14-16。これらの大規模データでは、20歳から29歳および30歳から39歳の入所者において、SBP/DBPと死亡率との連続的かつ段階的な関係が示されているが、データは多変量調整されておらず、保険検査における血圧測定の正確さに関連した限界がある可能性がある。最近、スコットランドのグラスゴーで行われた研究で、大学生におけるSBPとその後のCVD死亡率との間に有意な関係があることが簡単に報告されたが、BP層別の詳細な関係は示されていなかった33。したがって、われわれのデータは、これまでの数少ない知見を超えるものであり、われわれの知る限り、一般集団の若年成人を対象とした大規模かつ長期的な研究から得られた、BP値とCHDまたはCVD死亡率との有意な独立した関連を示す初めての詳細な報告である。

34,35。アテローム性動脈硬化症の自然史に関する他の研究によると、早発性冠動脈疾患が多い集団では、小児期から青年期にかけて進行した病変が出現する頻度が高くなる36。Bogalusa Heart Studyの剖検研究では、心臓以外の原因で早死した小児および若年成人において、大動脈および冠動脈壁の脂肪縞や線維性プラークへの浸潤の程度は、BPを含む主要な冠動脈危険因子と関連していた17,18。また、若年者を対象とした別の剖検研究では、小腎動脈の所見に基づく平均動脈圧の指標と冠動脈アテローム性動脈硬化症との関連が示された19。これと同様に、電子線コンピュータ断層撮影法に関する最近の報告では、若年成人において、血圧と冠動脈石灰化の有無とが関連していることが示された37。

我々のデータは、SBPがDBPよりも将来のCHDおよびCVD死亡の予測に有用であることを示している。SBPが120mmHgから180mmHg以上の範囲では一般にリスクは増加した。若年成人におけるこの所見は、高齢者のデータに基づく、SBPはDBPよりも重要であり、CVDリスクの評価にはSBP/DBPの両方を考慮する価値があるという最近の評価を支持するものである7-10。

統計学的に有意ではないが、低DBP（70mmHg）に関するデータは、低DBPが長期的なCHD、CVD、全死因死亡率の上昇に関係している可能性を示唆し、低SBP（120mmHg）は全死因死亡率の上昇に関係している可能性を示唆している。これらの結果はいくつかの理由から慎重に解釈されるべきである。第一に、これらのカテゴリーにおけるCHDおよびCVD死亡数が少ないことから、HRは有意ではなく、95％CIは広かった。第2に、JNC-VおよびJNC-VIの血圧分類20,28に脚注があるように、血圧が非常に低い人、特にDBPが非常に低い人は、医学的異常、例えば大動脈閉鎖不全や前臨床腫瘍性疾患を持っている可能性があり、したがって医学的評価が必要である。われわれは、内科的疾患を持つ男性を完全に除外することはできなかった。低DBP者（60mmHg、65mmHgも）を除外した後では、至適血圧群と正常血圧群のCHDおよびCVD死亡リスクはほとんど同じであった。したがって、これらのデータは、SBP/DBPとCVDリスクとの関係は一般に連続的（単調）であり、若年者だけでなく高齢者も含めた健康な成人では、SBP/DBPが120/80mmHg以下（120/80mmHg）または120/80mmHg以下（120/80mmHg）が至適であるという結論に批判的な疑問を投げかけるものではないと推論するのが妥当である。

本研究の限界は、結果が1回の血圧測定に基づいていることであり、したがって回帰希釈バイアスのために真の関連を過小評価している可能性がある1。それにもかかわらず、本研究や他の多くの前向き集団研究で示されているように、1回の血圧測定値は将来のCVDイベントを強く予測する。すなわち、労働者集団は一般集団よりも健康である傾向があるため、CHAコホートの死亡率は一般集団の同様のサンプルで予想される死亡率よりも約30％低かった。しかしながら、この現象は、ベースラインの危険因子（血圧を含む）と長期死亡率との関係には定性的にはほとんど関係しないか、全く関係しない。したがって、若年成人を対象とした他の研究から入手可能な限られたデータによって裏付けられているように、これらの知見が一般化可能であることは妥当な推論である。

この結果は、若年成人における正常値以上の血圧が、医療と公衆衛生にとって大きな未解決の問題であることを示している。長期的な絶対リスクと絶対過剰リスク、すなわちベースライン時の平均年齢30歳から55歳までの過剰リスクは、これらの若年成人男性では相当なものであり、このコホートの61.9％を占め、過剰死亡の59.4％は高血圧正常値で第1期高血圧の男性であった。

これらのデータは、2つの戦略的コンセプトを強く支持するものである。第一に、現在中高年に非常に多くみられる不利な血圧値を、安全な栄養・衛生的手段によって集団全体で一次予防することが重要である。このような一次予防によって、生涯を通じて血圧（およびその他の危険因子）が良好なレベルにある人の割合を大幅に増加させることができる。第二に、小児、ティーンエイジャー、若年成人など、血圧値が好ましくない人々を早期に発見し、治療的な取り組みを早期に開始できるよう、集団全体で取り組むべきである。高血圧を予防・治療するための初期の生活習慣に関する推奨事項には、食塩の多量摂取、不十分なカリウム摂取、アルコールの過剰摂取、過体重、座りっぱなしの習慣を避けることが含まれていた。38-40 最近の研究の進歩に基づき、これらの推奨事項は、果物、野菜、全粒穀物、豆類の多量摂取、無脂肪・低脂肪の蛋白源、脂質の多い食品（すなわち、食事性総脂肪、飽和脂肪、コレステロールの低減）と甘いものの低摂取に拡大された。

この結果は、JNC-VIによる18歳以上の高血圧者のリスクへの対処に関する勧告も支持するものである。われわれの研究は観察研究であり介入研究ではないため、若年成人における高血圧の生活習慣および（指示された）薬理学的手段による治療に関する直接的なデータは得られなかった。この年齢の高血圧男性については、臨床試験データもなく、現在進行中の試験もなく、私たちの知る限りでは、サンプルサイズと期間が限られているため、計画されているものもない。したがって、この年齢層に対する薬剤の使用は、数十年にわたる治療による利益とリスクの組み合わせに関する判断に頼らざるを得ない。われわれのデータはリスクに関する重要なエビデンスであり，JNC-VIが推奨する，年齢ではなく，血圧値，他の危険因子や標的臓器障害に関する所見，最初の生活習慣介入に対する反応に基づいて（生活習慣とともに）薬物治療を行うことを補強するものである。

結論として、若年成人男性を対象とした本研究のデータは、有害なBP値を予防するための集団的な生活習慣の改善、早期発見のための集団的な取り組みとすでに有害なBP値を有する人々に対する生活習慣のカウンセリング、そして成人年齢にかかわらず高BPを示す人々に対するJNC-VIガイドラインに基づいた治療の実施を推奨することの健全性を強調するものである。

2000年11月7日受理。

Chicago Heart Association Detection Project in Industryは、米国心臓協会（American Heart Association）とそのシカゴおよびイリノイ関連団体（イリノイ州シカゴ）、イリノイ地域医療プログラム（シカゴ）、米国国立心臓・肺・血液研究所（ミズーリ州ベセスダ）からの助成金HL21010、シカゴ健康研究財団（シカゴ）、および個人からの寄付によって支えられている。

第18回国際高血圧学会（2000年8月23日、イリノイ州シカゴ）で発表。

シカゴ心臓協会による「産業調査における検出プロジェクト」の活動は、シカゴの84の企業・団体とその役員、スタッフ、従業員の貴重な協力のおかげで達成された。また、シカゴ心臓協会のスタッフおよびボランティアで、このプロジェクトに協力してくれたすべての人々にも感謝の意を表する。これらの人々の多くは、Stamlerら22,23に名前が引用されている。

連絡著者および別刷り：Martha L. Daviglus, MD, PhD, Northwestern University Medical School, Department of Preventive Medicine, 680 N Lake Shore Dr, Suite 1102, Chicago, IL 60611-4402 (e-mail:[email protected]).

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